Подготовка к осмотру
P

Свищ прямой кишки

27.07.2019
112
Записаться на прием

Знаете ли Вы, что у 30-50% пациентов с аноректальным абсцессом - острым парапроктитом - вследствии развивается постоянный свищ? Парапроктиты и свищи рассматривают как две последовательные фазы одного и того же аноректального инфекционного процесса: абсцесс представляет острую фазу инфекции, в то время как свищ

представляет хроническую фазу нагноения и образования патологических каналов. 

  В данной статье будут рассмотрены медицинские аспекты свищей прямой кишки, базируясь на Рекомендациях Американского общества колопроктологов, руководстве медицинского портала MedScape и собственном многолетнем опыте.

  Хронический парапроктит - это хронический воспалительный процесс в анальной крипте (железе, которая продуцирует слизь), межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, который сопровождается формированием свищевого хода.

Воспаленная крипта (пазуха заднего прохода) - это внутреннее отверстие свища, наружное же чаще всего располагается на коже перианальной области, на ягодицах, промежности, во влагалище или же заканчивается слепо в мягких тканях.

  В подавляющем большинстве случаев анальная фистула, или свищ, формируется после перенесенного аноректального абсцесса - острого парапроктита. Анатомически, на уровне зубчатой ​​линии в заднем проходе есть 8-10 анальных анальных желез, которые находятся в криптах и располагаются по окружности. Эти железы проникают во внутренний сфинктер и заканчиваются в межсфинктерной плоскости. По ходу желез патогенные микроорганизмы достигают внутримышечных пространств. 

Другие причины вторичных свищей: 

  • после травмы (например, инородным телом прямой кишки);
  • при болезни Крона;
  • вследствии трещин заднего прохода;
  • после опухолевого процесса, лучевой терапии;
  • при актиномикозах, туберкулезе и венерической лимфогранулеме, хламидийной инфекции.

 Признаки и симптомы прямокишечного свища, в порядке распространенности, включают следующие:

  •  Выделения в перианальной области: серозные, сукровичные или гнойные;
  • Боль в анальном канале и перианальной области;
  •  Ощутимая, иногда болезненная припухлость;
  •  Кровотечение;
  •  Ссадины на коже анальной и перианальной области;
  •  Самопроизвольное вскрытие свищевого канала наружу;

 

Диагностика свищей прямой кишки

Физикальные данные являются основой диагноза.

Проктолог тщательно осмотрит всю промежность в поисках внешнего отверстия свища. Спонтанное выделение гноя или крови через внешнее отверстие может быть явным или доступным при пальцевом ректальном исследовании. При пальцевом ректальном исследовании можно выявить специфическое продолговатое образование под кожей, а также обнаружить скрытый гнойник, который еще не дренирован хирургически или патологическим путем.  

  Проктолог также определит взаимосвязь между анальным сфинктером и положением свища для постановки правильного диагноза согласно анатомической классификации. Обычно для выявления внутреннего отверстия требуется аноскопия. Аноскопия и ректороманоскопия выполняются, чтобы визуализировать внутреннее отверстие свища и выявить другие аномалии слизистой оболочки, как например проктит при болезни Крона. В большинстве случаев оценка лабораторных результатов не нужна, за исключением пациентов с системными симптомами, такие как лихорадка, серьезная сопутствующая патология или неясный диагноз.

Радиологические исследования не проводятся для рутинной оценки свищевого хода, потому что в большинстве случаев анатомию свища можно определить в операционной. Тем не менее, такие исследования, как фистулография, эндоанальное УЗИ и МРТ показаны при трудностях с определением первичного отверстия, при наличии рецидива или предположении о анатомически сложном свище. Ваш проктолог в городе Киев составит план диагностического процесса  и объяснит надобность того или иного метода в Вашем случае. В случае рецидивирующих или множественных свищей такие исследования могут использоваться для выявления вторичных свищевых ходов или пропущенных первичных отверстий.

Лечение ректального свища

  Диагноз ректального свища - абсолютное показание к оперативному вмешательству, то есть лечение хронического парапроктита исключительно хирургическое. Целью лечения ректальных свищей является уничтожение внутренних свищевых отверстий и любых связанных с ним эпителизированных ходов с минимальным воздействием на анальный сфинктер. Таким образом, необходимо определить внутреннее отверстие свища и направление всех ходов свища относительно мышц сфинктера.

Так как не существует одной техники операции, которая является подходящей для лечения сразу всех видов ректальных свищей, лечение напрямую связано с причиной и анатомией свища, степенью выраженности симптомов, сопутствующими заболеваниями. Сроки хирургического вмешательства определяются тяжестью течения заболевания. Операции по поводу ректального свища в большинстве случаев плановые. При обострении хронического парапроктита с образованием гнойника и специфической симптоматикой операцию проводят в неотложном порядке. 

Виды хирургического вмешательства

    • Вскрытие свища, или фистулотомия полезна в 85-95% случаях первичных свищей. Через внешние и внутренние отверстия свища пропускается зонд, выполняя свищевой канал. Кожа, подкожная клетчатка и мышцы внутреннего сфинктера разделяются ножом или электрокоагуляцией, тем самым открывая весь фиброзный канал свища.

 

  • Лигатурный метод с постановкой сетона - постоянной силиконовой петли

 

Сетон используют отдельно, в сочетании с фистулотомией или поэтапно. Этот метод полезен у пациентов со следующими состояниями:

- Сложные или множественные свищи;

- Рецидивирующие свищи после предыдущей фистулотомии;

- Передние свищи у пациенток;

- Пациенты с болезнью Крона или пациенты с иммуносупрессией.

 Помимо визуальной идентификации количества вовлеченных сфинктерных мышц, функции размещенного сетона могут включать дренаж и стимулирование фиброза.

  • Закрытие свища с хирургической реконструкцией.  Целью процедуры является удаление как свища, так и очага инфекции с закрытием внутренней полости свища. 

 

Послеоперационный период

Послеоперационный уход после проведенной операции по поводу аноректального свища, в большинстве случаев, не тяжелый. После операции большинство пациентов могут лечиться в амбулаторных условиях с выполнением рекомендаций после выписки и последующим тщательным наблюдением. В последующем используются сидячие ванны, различные мази и анальгетики при надобности, кроме того, важен прием отрубей и других продуктов богатых клетчаткой в пищу для обеспечения регулярного стула. Внешняя рана заживает вторичным натяжением и требует регулярного промывания, системное лечение антибиотиками показано только в особых случаях (иммунодефицит, тяжелое флегмонозное воспаление, клинически значимая сопутствующая патология).

Регулярные визиты к проктологу в течение первых нескольких недель после операции обеспечат адекватное заживление раны и правильный уход. Важно правильно ухаживать за послеоперационной раной, чтобы внутренняя рана не закрылась преждевременно, вызывая рецидив свища. Результаты пальцевого исследования могут помочь отличить ранний фиброз. Заживление раны обычно происходит в течение 6 недель.

Только врач поможет выбрать метод лечения аноректального свища, который подойдет Вам, подробно проинформирует о специфике диагностики и лечения хронического парапроктита, составит план Вашего лечения.

Если Вы подозреваете о наличии описанного заболевания, уже присутствуют очевидные симптомы парапроктита или у Вас есть вопросы, врач Герасименко Наталья в городе Киев поможет Вам.



Записаться на прием

Подготовка к осмотру

Обильное питье вечером перед осмотром. За 2 часа до осмотра (или непосредственно в клинике) ввести специальную микроклизму (нормакол, реди-ту-юз) в прямую кишку, что вызывает акт дефекации через 5-10 минут и позволит провести осмотр. Перед введением обязательно изучите инструкцию на предмет противопоказаний.

ВАЖНО!

При остром болевом синдроме осмотр может быть проведен без подготовки. При установленном диагнозе воспалительных заболеваний кишечника рекомендуется использовать микроклизму Адюлакс.